이 보험청구 사례는 안타깝게도 내 이야기이다.
대략적으로 3년전에 ‘멍울이 있네?’라고 느껴져서
병원에서 검사를 한 후에
양쪽에 있는 물혹을 맘모톰으로 같은 날 제거하였다.
각각 섬유선종과 관내유두종이 나왔는데 코드는 양쪽 다 “D24″였다.
이렇게 당일에 양쪽을 수술하는 경우에
약관에 따라서 수술비를 1회만 받을 수도 있고,
2회 모두 받을 수 있기에, 내 청구사례를 정리해보았다.
MG손해보험 – 무배당 건강명의 수술비보험(1502) – 수술비 2회지급
질병수술비와 부인과질병수술비
두가지 담보에서 2회 지급 받았고, 수술비보험이라는 자부심때문인지
유일하게 바로 2회 지급을 해주었다.
○ 질병수술비
보험금의 지급사유
회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 보통약관의 보험기간 중에
진단 확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우
수술 1회당 이 질병수술비 보장의 보험가입금액을 질병수술비로 지급합니다.
보험금 지급에 관한 세부규정
위 지급사유의 질병수술비는 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는
하나의 질병수술비만 지급합니다. 다만, 질병 수술을 받고 365일 경과한 후 같은 질병으로
새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급합니다.
○ 부인과질병수술비
보험금의 지급사유
보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단 확정된 부인과질병의
치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에서 수술을 받은 경우, 수술 1회당 가입금액을
부인과질병수술비로 보험수익자에게 지급합니다.
보험금 지급에 관한 세부규정
피보험자가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 하나의 수술로 간주합니다.
흥국화재 – 행복을 다주는 가족사랑보험(0809) – 수술비 2회지급
부인과질병수술비에서 지급 받았고, 보상담당자가 처음에 1회만 지급하여서
추가지급 요청하여 추가로 지급 받았다.
○ 부인과질병수술비
보험금의 지급사유
회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의
보험기간 중에 “부인과질병”으로 진단이 확정되고 “부인과질병”의 치료를
직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 이 특별약관에 따라 보장하여 드립니다.
교보생명 – 교보다사랑 CI보험(0411) – 일부만 2회지급 받음
교보생명도 1회만 지급해주길래 추가지급 요청을 했는데
당시에 같은 날에 수술한 경우는 수술을 1회로만 본다고 했다.
1번만 지급되는게 이해가 가질 않아서 약관과 지급사례를 살펴봐야겠다!라고 생각했는데
일이 너무 바쁜 나머지 그냥 지나가버리면서 잊고있다가
이 포스팅 작성을 위해 약관을 살펴보니.. 그냥 지나가버리면 안되겠다!라는 생각이 들었다.
○ 수술특약
보험금의 지급사유
회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 “질병 또는 재해”가 직접적인 원인이 되어
그 치료를 직접 목적으로하여 수술을 받았을 때에는 보험수익자에게 약정한 수술비를 지급합니다.
보험금 지급에 관한 세부규정
피보험자가 동시에 2종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 급여에 해당하는
1종류의 수술에 대하여 수술비를 지급합니다.
○ 부인과질병수술비
이 특약의 보험기간 중 책임개시일 이후에 부인과질환으로 진단확정되고
그 치료를 직접목적으로 수술을 받았을 때
● 교보생명에서는 양쪽 유방은 같은 부위이기 때문에 수술이 1회라는 것이다.
이런 신체부위 구분법을 나한테 일러주셨는데
‘신체부위’라 함은 1. 눈 2. 귀 3. 코 4. 씹어먹거나 말하는 기능
5. 외모 6. 척추(등뼈) 7. 체간골 8. 팔 9. 다리 10. 손가락 11. 발가락
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기 13. 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며,
이를 각각 동일한 신체부위라 한다.
다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
유방은 흉.복부장기 및 비뇨생식기(?)에 해당되어 “통”으로 보며
각각 다른 신체부위가 아니라는 것이다.
보통, 이 분류표는 장해분류표에 기재되는 신체부위의 정의인데…
내 약관에는 해당 문구가 자체가 없다.
● 하지만, 앞서 MG손보와 흥국화재는 부인과질병수술비를 2회 지급받았다고하니
부인과질병수술비만 본사 승인을 받고 이번만(?) 지급해주겠다고 하더니
지급 지연이자 없이 추가지급을 해줬다.
교보생명에다가 수술특약(1-3종수술비)도 다시 짚어서 얘기해야되는데… 또, 시간이 없다.
내가 가입되어있는 수술비는 예전 보험의 것들이 많다.
그래서 고객한테 좀 더 유리한 측면의 약관들이 적용되는 편이다.
지금은 1~5종 수술비(매회지급)이라고 되어있음에도
맘모톰의 경우 60일이내 2회 수술시 1회로 간주라는 식의 조건이 달린 경우도 있다.
불가피하게(?) 같은날 수술을 하게된 경우,
아래와같이 청구서류를 준비하여 청구를 진행하고
1회만 지급되었을 때에 보상담당자에게 왜 1회만 지급되었는지 물어보고,
약관에 어느부분에 해당되었는지 문의해보길 바란다.
(보상담당자도 누군가의 소중한 가족이다, 그리고 그들도 실수할 수 있다.
화내지말고 차분히 문의 부탁드린다.)
청구서류
*. 수술비
1. 수술확인서(양쪽 각각 진단코드포함 & 양쪽을 했다고 명시해주면 좋음)
– 진단코드 미포함시 진단서 추가!
2. 조직검사결과지