보험회사에서 정의하는 “수술”의 정의는 기구를 사용하여 생체에
절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것)등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
이 절단과 절제라는 단어 때문에 수술비 보상에 분쟁사항이 많이 발생하기 때문에,
설계사인 저도 수술비 청구가 들어왔을 때에는 청구내용을 세심히 살펴보게 됩니다.
절단과 절제? 그리고 골절철심제거수술비
철심제거수술비라는 담보가 나왔을 때, 담보명에 쓰여있는 “수술비”라는 단어때문에
당연히 생체의 절단 혹은 절제가 이루어져야 지급되는 담보라고 생각했습니다.
깊은 부위 골절에 피부의 절단 혹은 절제를 해서 철심을 박고 나중에 빼내야만
철심제거수술비가 지급될 것이라고 생각했던 것입니다.
그런데 약관을 살펴보니, 수술비의 정의에 해당되지 않아도 보상이 가능한 지급조건을 갖고 있었습니다.
골절철심제거술의 정의
골절철심제거술이라 함은 ‘골절’의 치료를 목적으로 보건복지부가 고시하는
‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’에 해당하는
아래 진료행위가 발생한 경우를 말합니다.
- 체내고정용금속제거술[골발골, 대퇴골] : 수가코드 N0972
- 체내고정용금속제거술[상완골, 견강볼] : 수가코드 N0973
- 체내고정용금속제거술[전완골, 하퇴골] – 요척골 동시, 경비골 동시 : 수가코드 N0974
- 체내고정용금속제거술[쇄골, 슬개골, 수근골, 족근골] : 수가코드 N0975
- 체내고정용금속제거술[중수골, 중족골, 지골] : 수가코드 N0976
- 체내고정용금속제거술[전완골, 하퇴골] : 수가코드 N0977
- 체내고정용금속제거술-골에 삽입한 금속핀이나 금속등을 근막절개하에 간단히 제거한 경우
: 수가코드 N0978 - 체내고정용금속제거술-골에 삽입한 금속핀이나 금속등을 근막절개없이 간단히 제거한 경우
: 수가코드 N0979 - 척추체내고정용금속제거술-전방 : 수가코드N2471
- 척추체내고정용금속제거술-후방 : 수가코드N2472
- 악골내고정용금속제거술(악골내강선고정의제거) : 수가코드 U4971
- 악골내고정용금속제거술(소형금속판의제거) : 수가코드 U4972
- 악골내고정용금속제거술(재건용금속판의제거, 악골1/2이상의크기에 달한것) : 수가코드 U4973
- 악골내고정용금속제거술(재건용금속판의제거, 악골1/2미만의크기인것) : 수가코드 U4974
(약관은 현대해상 기준이며 보험사별로 세부규정이 다를 수 있으므로 각 보험사의 약관을 살펴보시기 바랍니다.)
여기서 주목해야할 문구가 있습니다.
바로, “골에 삽입한 금속핀이나 금속 등을 근막절개없이 간단히 제거”라는 문구입니다.
손가락이나 발가락에 고정용 금속을 사용하여 치료를 한 후에,
절제와 절단없이 의사가 단순히 철심을 잡아빼내는 처치를 했더라도
골절철심제거수술비를 보상 받을 수 있다는 점입니다.
골절로 철제를 박는 “수술”을 한다면, 상해수술비와 종수술비에서도 보상을 받을 수 있습니다.
다만, 같은 사고를 원인으로 할 때에는 보험금이 1회만 지급되므로
빼내는 수술을 할 때에는 수술비 지급이 되지 않습니다.
청구할때는 이 서류를 꼭 같이 제출하세요!
골절철심제거수술비 담보를 가입하고 약관에 해당되는 수가코드로 치료를 해서
철심제거수술비를 보상받을 수 있는데 왜 나는 받지 못받았지?라고 의아한 분들도 계실겁니다.
대부분의 경우, 보험회사에 “진단서”만 제출했기 때문입니다.
이 담보를 지급받기 위해서는 진단서와 함께 “진료비세부내역서”를 제출해줘야합니다.
여기에 해당 수가코드로 기재되어있기 때문입니다.
실손의료비와 골절철심제거수술비 담보가 같은 보험사로 가입되어있어서
실손청구를 같이 진행하면서 진료비영수증과 진료비세부내역서를 같이 제출하였다면
철심제거수술비를 자연스레 지급받지만, 실손은 A회사, 골절철심제거수술비는 B회사에 있다면
진료비세부내역서를 추가로 제출해줘야 보상받을 수 있습니다.