자가면역질환과 보험 진단금
자가면역질환과 보험진단금 다섯번째에서 다룰 특약은
희귀질환자 산정특례대상 진단비특약이다.
이 특약은 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에 재해 또는 재해 이외의 원인으로
“희귀질환자 산정특례대상”으로 신규 등록된 경우에 최초1회에 한해 보험금을 지급한다.
다만, 보험계약일로부터 1년이 이내의 경우 보험금의 50%만 지급한다.(감액기간)
희귀질환자 산정특례 대상의 정의
이 특약에 있어서 “희귀질환자산정특례대상 산정특례”이라 함은
“희귀질환자산정특례대상 대상 분류표”에 해당하는
본인일부부담금 산정특례 희귀질환자산정특례대상 상병으로
진료를 받아 산정특례 등록을 완료한 자를 말합니다.
● 본인일부부담금 산정특례 제도
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2 및
의료급여법 제10조(급여비용의 본인부담)
동법 시행령 제13조(급여비용의 본인부담) 제1항 별표1에
근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희귀질환자 등에 대하여
외래 또는 입원진료시 본인부담률을 10%로 경감해주는 제도
● 희귀질환자 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간
희귀질환자 산정특례 등록절차는 아래와 값습니다.
1. “희귀질환자 산정특례 대상”에 해당하여
의사가 희귀질환으로 확진한 경우
“건강보험 산정특례 등록 신청서”를 작성하여
건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록 신청합니다.
다만, “희귀질환 산정특례 대상”의 3~5에 해당하는 경우,
공단이사장이 사전에 승인한 요양기관을 통하여 신청해야 하며,
그 중 4~5에 해당하는 산정특례는 질병관리본부 희귀질환 전문위원으로부터
상세불명 희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 질환임을
판정받은 후에 신청하여야 합니다.
2. “희귀질환자 산정특례 대상” 등록 완료는
국민건강보험공단에서 신청서 등을 확인하고
산정특례 등록을 완료한 경우를 말합니다.
3. 희귀질환자 산정특례 적용기간
희귀질환자 산정특례는 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일포함) 이내
공단에 등록 신청한 경우 확진일로부터 최대 5년간 적용하고,
30일 이후에 신청 시 신청일부터 5년간 적용합니다.
희귀질환자 산정특례 진단비 지급사유
● 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 보장개시일 이후에 재해 또는 재해 이외의 원인으로
“희귀질환자 산정특례”으로 신규 등록된 경우에는
보험수익자에게 “희귀질환자 산정특례진단보험금을 지급합니다.(다만, 최초 1회에 한함)
● 산정특례 재등록은 보장에서 제외합니다.
희귀질환자 산정특례 진단비 분류표
분류표에는 많은 질환이 등록되어있는데
자가면역질환 관련 상병을 일부 발췌했습니다.
기재해놓은 상병외에도 자가면역질환 관련 상병이 더 있습니다.
자세한 내용은 보험사의 약관을 참고하시길 바랍니다.
상병명, 상명코드 순입니다.
- 항인지질증후군, D68.6
- 류마티스인자가 있거나 없는 연소상 류마티스 관절염, M08.0
- 연소성 류마티스관절염, M08.1
- 전신적으로 발병된 연소성 관절염, M08.2
- 만성 연소성 다발관절염, M08.3
- 결절성 다발동맥염, M30.0
- 혈전성 혈소판감소성 자반증, M31.1
- 기관 또는 계통 침범을 동반한 전신홍반루푸스, M32.1
- 연소성 피부근염, M33.0
- 진행성 전신경화증, M34.0
- 건조증후군(쉐그렌,) M35.0
- 베체트병, M35.2
- 다초점 섬유경화증, M35.5