자가면역질환과 보험 진단금

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자가면역질환과 보험 진단금에서 두번째로 다뤄볼

보험특약은 ‘류마티스관절염 진단특약’과 ‘크론병및궤양성대장염 진단특약’입니다.

이 두 특약은 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후에

진단확정 받았을 때 최초 1회에 한하여 진단자금을 지급합니다.

1년미만시 가입금액의 50%만 지급받습니다.

“류마티스 관절염”이라 함은 다음의 “가”와 “나”의 두가지 요건을 모두 만족하는 질병을 말합니다.

● 가. 류마티스 관절염으로 분류되는 질병은

제8차 개정 한국표준질병사인분류 중 다음에 적은 질병을 말하며,

이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라

이 약관에서 보장하는 류마티스 관절염 해당여부를 판단합니다.

– 혈청검사 양성 류마티스관절염, M05
– 류마티스 폐질환, J99.0
– 기타 류마티스 관절염, M06<

● 나. 항류마티스약제(Disease modifyling anti rheumatic drugs, DMARDs)로 치료를 받은적이 있어야 합니다.

항류마티스약제(DMARDs)로 치료 받았거나 치료 받고 있음을

증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
(다만, 아세틸살리실산 제제 등 비스테로이드성 항염제는 제외됨)

다만, 진단검사의학적으로 류마티스관절염 치료를 위해

항류마티스약제(DMARDs)치료가 필요함에도 불구하고,

다음의 1) 또는 2) 사유로 인하여 항류마티스약제(DMARDs)로 치료받지 못하는 경우에는

1) 또는 2)에 해당됨을 증명할만한 문서화된 기록이나 증거로 대신할 수 있습니다.

1) 부작용 등의 이유로 항류마티스약제(DMARDs)로 치료받을 수 없는 경우
2) 항류마티스약제(DMARDs)를 대체할만한 새로운 대체 치료방법의 등장으로 인하여
항류마티스약제(DMARDs)로 치료받지 않는 경우

● 이 특약에 있어서 “크론병 및 궤양성대장염”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병사인분류에 있어서

약관에 정한 “크론병 및 궤양성대장염 분류표”에서 정한 질병을 말합니다.

● ‘크론병 및 궤양성대장염’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기간) 규정에 의한

국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기간(이하 “병원”이라 합니다)에서

의료법 제5조(의사,치과의사 및 한의사 면허)에 규정한 의사(치과의사 제외) 또는 한의사 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다.

또한, 이 진단은 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)와 같은 영상검사와

내시경검사를 통한 조직병리학적 소견에 근거하여 내려져야 합니다.

보험약관에서 규정하는 크론병 및 궤양성대장염 진단으로 분류되는 것은

제8차 개정 한국표준질병사인분류 중 다음으로 분류되는 질병을 말하며,

이후 한국표준질병˙사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라

이 약관에서 보장하는 ‘크론병 및 궤양성대장염’ 해당 여부를 판단합니다.

– 크론병(국소성 장염), K50

– 궤양성 대장염, K51

자가면역질환과 보험 진단금 – 류마티스관절염과 크론병및궤양성대장염