자가면역질환과 보험 진단금

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최근 보험에 여러 담보들이 생겨나면서 자가면역질환과 관련하여 보험 진단금을 받을 수 있다.

보험의 담보명은 크론병과 같이 특정 질병명으로 이루어진 담보나

산정특례 진단비라는 담보로 구성되어있다.

피보험자가 보험기간중 보장개시일 이후에 재해 또는 재해 이외의 원인으로

“중증난치질환자(중증치매제외) 산정특례대상”으로 신규등록된 경우에 최초 1회에 한하여 진단자금이 지급된다.

재해 이외의 원인으로 1년 이내에 진단받은 경우, 진단자금의 50%만 지급받는다.(감액기간)

● “중증난치질환자(중증치매제외) 산정특례”의 정의

이 특약에 있어서 “중증난치질환자(중증치매제외) 산정특례”이라 함은

“중증난치질환자(중증치매제외) 산정특례 대상 분류표”에 해당하는

본인일부부담금 산정특례 중증난치질환(중증치매 제외) 상병으로

진료를 받아 산정특례 등록을 완료한 자를 말합니다.

● 본인일부부담금 산정특례 제도

국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2 및

의료급여법 제10조(급여비용의 본인부담) 동법 시행령 제13조(급여비용의 본인부담) 제1항 별표1에

근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희귀질환자 등에 대하여

외래 또는 입원진료시 본인부담률을 10%로 경감해주는 제도이다.

● 중증난치질환(중증치매제외) 산정특례 등록신청 절차 및 적용기간

[중증난치질환자(중증치매제외) 산정특례 등록]

1. “중증난치질환(중증치매 제외) 산정특례 대상”에 해당하여

의사가 중증난치질환자(중증치매 제외)로 확진한 경우

“건강보험 산정특례 등록 신청서”를 작성하여

건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록 신청합니다.

2. “중증난치질환자(중증치매 제외) 산정특례 대상” 등록 완료는

국민건강보험공단에서 신청서 등을 확인하고 산정특례 등록을 완료한 경우를 말합니다.

다만, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록하지 않고 산정특례를 적용합니다.

● 중증난치질환자(중증치매제외) 산정특례 적용기간

중증난치질환자(중증치매제외) 산정특례는

확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우

확진일로부터 최대 5년간 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 5년간 적용합니다.

● 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 보장개시일 이후에 재해 또는 재해 이외의 원인으로

“중증난치질환자(중증치매제외) 산정특례대상”으로 신규 등록된 경우에는

보험수익자에게 “중증난치질환자(중증치매제외) 산정특례대상진단보험금을 지급합니다.(다만, 최초 1회에 한함)

● 산정특례 재등록은 보장에서 제외합니다.

분류표에는 많은 질환이 등록되어있는데

자가면역질환 관련 상병만 일부 발췌했습니다.

자세한 내용은 보험사의 약관을 참고하시길 바랍니다.

아래는 상병명, 상명코드 순입니다.

궤양성(만성) 범결장염, K51.0
궤양성(만성) 직장염, K51.2
좌측 결장염, K51.5,
기타 궤양성 대장염, K51.8
상세불명의 궤양성 대장염, K51.9
중증 아토피성 피부염, L20.85
중증 보통건선, L40.00
비장림프절비대 및 백혈구감소가 동반된 류마티스관절염, M05.0
펠티증후군, M05.0
류마티스폐질환(J99.0), M05.1
류마티스혈관염, M05.2
기타 기관 및 계통의 침범을 동반한 류마티스 관절염, M05.3
심장막염(I32.8),다발성신경증(G63.6), 심근염(I14.8),
근병증(G73.7), 심내막염(I39.-), 심장염(I52.8) 포함
기타 혈정검사양성 류마티스관절염, M05.8
상세불명의 혈청검사양성 류마티스관절염, M05.9
절단성 관절염(L40.5), M07.1
건선척추염(L40.5), M07.2
기타 건선관절병증, M07.3
과민성 혈관염, M31.0
강직척추염, 척추의 여러 부위, M45.0
강직척추염, 후두환축부, M45.1
강직척추염, 경부, M45.2
강직척추염, 경흉추부, M45.3
강직척추염, 흉추부, M45.4
강직척추염, 흉요추부, M45.5
강직척추염, 요추부, M45.6
강직척추염, 요천부, M45.7
강직척추염, 천추 및 천미추부, M45.8

자가면역질환과 보험 진단금 – 중증난치질환자 산정특례대상진단비